Deducible, copago y coaseguro: entender tu seguro médico

En Estados Unidos tener seguro médico no significa que el médico sea gratis. Significa que pagas una parte tú y otra el seguro, y cuánto te toca a ti depende de cuatro palabras que aparecen en todos los planes y que casi nadie compara bien.

Entenderlas es la diferencia entre elegir un plan que te conviene y elegir el que tiene el número más pequeño en el anuncio.

Las cuatro palabras

La prima (premium) es lo que pagas cada mes tengas o no servicios médicos. Es el único de los cuatro que pagas siempre, aunque no pises una consulta.

El deducible (deductible) es lo que pagas tú por los servicios cubiertos antes de que tu plan empiece a pagar. Con un deducible de 2.000 dólares, por ejemplo, los primeros 2.000 dólares de servicios cubiertos los pagas tú.

El copago (copayment) es una cantidad fija por un servicio cubierto, como 30 dólares por una consulta.

El coaseguro (coinsurance) es un porcentaje del coste de cada servicio cubierto, como el 20 %.

Después de cubrir el deducible, normalmente ya solo pagas copago o coaseguro, y el seguro paga el resto.

Fuente: HealthCare.gov, Deductible. Consultado el 15 de septiembre de 2026.

El número que de verdad te protege

Hay un quinto concepto, y es el más importante de todos si algo va mal: el tope de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum).

Es lo máximo que tendrás que pagar por servicios cubiertos en un año de plan. Una vez llegas a esa cifra en atención dentro de la red, tu plan paga el 100 % de los beneficios cubiertos.

Es el suelo debajo del cual no puedes caer, y por eso importa tanto en un país donde una enfermedad grave arruina a gente con seguro.

Para los planes del Mercado en 2026, ese tope no puede superar:

• 10.600 dólares por persona
• 21.200 dólares por familia

Dos cosas no cuentan para ese tope, y conviene saberlo:

• Las primas mensuales. Lo que pagas cada mes por tener el seguro va aparte.
• Lo que gastes en servicios que tu plan no cubre. Si el plan no lo cubre, no suma.

Fuente: HealthCare.gov, Out-of-pocket maximum/limit. Consultado el 15 de septiembre de 2026.

Lo preventivo suele ser gratis

Este punto ahorra dinero y salud, y mucha gente no lo aprovecha por miedo a la factura.

Todos los planes de salud del Mercado pagan el coste completo de ciertos beneficios preventivos incluso antes de que hayas cubierto el deducible. La revisión anual, algunas vacunas, ciertos cribados.

Muchos planes cubren además otros servicios antes del deducible, como programas de manejo de enfermedades crónicas. Hay que mirar los detalles del plan concreto.

Si llevas años sin hacerte una revisión porque supones que te va a costar, comprueba esto primero.

Los detalles que cambian la factura

Deducibles separados. Algunos planes tienen un deducible aparte para determinados servicios, típicamente los medicamentos recetados. Puedes haber cubierto el deducible general y seguir pagando las recetas enteras.

Deducible individual y familiar. Los planes familiares suelen tener los dos: uno individual que se aplica a cada persona y otro familiar que se aplica al conjunto. Conviene entender cuál se activa antes en tu caso.

Dentro y fuera de la red. El tope de gastos de bolsillo se calcula con la atención dentro de la red. Salirse de la red puede dejarte sin ese techo protector.

Por qué la prima barata engaña

Aquí está el error más común al elegir plan, y es una relación bastante constante: los planes con prima mensual más baja suelen tener deducibles más altos, y los de prima más alta, deducibles más bajos.

O sea que el plan barato es barato mientras no vayas al médico. En cuanto vas, empieza a costarte, y puede acabar saliendo mucho más caro que el otro.

La forma correcta de comparar no es mirar la prima. Es hacer esta cuenta con dos o tres escenarios:

Coste anual = (prima mensual × 12) + lo que pagarías de tu bolsillo

Y haz el ejercicio tres veces:

1. Un año sano: apenas la revisión anual. Aquí gana casi siempre la prima baja.
2. Un año normal: unas cuantas consultas, alguna receta, un análisis.
3. Un año malo: una operación, un accidente, un embarazo. Aquí lo que decide no es la prima ni el deducible, sino el tope de gastos de bolsillo.

El tercer escenario es el que la gente no calcula, y es justo el que puede costarle la estabilidad financiera de una década.

Lo que hay que recordar

• Prima: cada mes, siempre. Deducible: lo que pagas antes de que el plan pague.
• Copago es cantidad fija; coaseguro es porcentaje.
• El tope de gastos de bolsillo es tu protección real: en 2026, máximo 10.600 $ por persona y 21.200 $ por familia en planes del Mercado.
• Ese tope no incluye las primas ni lo no cubierto.
• Lo preventivo se cubre entero antes del deducible: úsalo.
• Compara coste anual total en tres escenarios, no la prima.